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目前的检测手段能否检测出所有的胎儿畸形？
十月怀胎，一朝分娩，对于每一位孕妇来说都希望分娩1个健康、活泼的新生儿，但是不可避免的是总有畸形儿的出生。为了尽可能地降低畸形儿的出生，就需要用各种检测手段来检测手段来检出已存在的胎儿畸形，防止畸形儿的出生。
胎儿畸形分为先天畸形和出生缺陷两种情况，先天畸形是一类由于胚胎发育异常而引起的，以形态结构异常为主要特征的先天性疾病。出生缺陷又称发育缺陷，也称先天性异常，也是因为功能、代谢、精神、行为、遗传等方面的异常。可见，先天畸形与出生缺陷这两个概念不能视为等同，先天畸形是以结构异常为主要特征的出生缺陷，是先天性疾病中的一种。
近年来，有一系列新技术和新方法在畸形学研究中应用，并开始对先天畸形的预防、宫内诊断和宫内治疗进行系统深入的研究。以下着重讲先天畸形。
先来看看先天畸形的类型，先天畸形主要分为以下几种类型：
（1） 整胚发育障碍：此种畸形多由严重的遗传缺陷引起，胚胎大都早期死亡、吸收或自然流产。胚胎不能正常成形，只是球形或不规则的细胞块。
（2） 胚胎局部畸形：是由胚体局部发育紊乱而引起的一类畸形，所涉及的部位不是1个器官，而是几个器官，例如：头面发育不全畸形，其鼻呈管状下垂、脑不同程度的受累、两眼靠近甚至事融合成独眼。再如并腿畸形，其头、躯体和上肢都是正常的，只有两个肢融为一体。
（3） 器官或器官局部畸形：是某一器官或器官的局部不发生或发育紊乱所引起的畸形，例如双侧或单侧肺不发生，双侧或单侧肾不发生，都是典型的整个器官的畸形。有些畸形是由于器官发生中的部分结构异常而引起的，例如心室间隔膜部间充质发育不良而引起的室间隔膜部缺损，卵圆孔未闭引起的房房间隔缺损，侧腭突发育不良引起的腭裂等。
（4） 组织分化不良畸形：由于组织分化的紊乱而引起的一类畸形，其发生时间较晚，而且肉眼不易识别，只有在显微镜下才能鉴别出来。例如由于骨组织的分化不良而引起的骨发育不全，由于甲状腺滤泡分化不良而引起的克汀病。另外，在结肠发育期间，如果其肌间神经节细胞未能分化出来，结肠就不能蠕动，致使结肠极度膨大，即巨结肠。
（5） 发育过度性畸形：这是由于器官或器官的一部分过度生长所引起的一类畸形。多指（趾）畸形即是这类畸形。
（6） 吸收不全性畸形：胚胎发育中，有很多结构形成后要经历1个再吸收的过程。有的部分吸收，且吸收的程度适中；有的则全部吸收而使结构消失。可见，吸收过程是胚胎形态发生中的1个正常调节机制。吸收过度或不足都会引起畸形。蹼状指（趾）、不通肛、食管闭锁等都是由于吸收不全而引起的畸形。
（7） 超数或异位发生性畸形：这类畸形是由于器官原基超数发生并发育或器官原基发生于异常位置并发育而引起的，如多乳腺、异位乳腺、双输尿管、双肾盂等畸形。
（8） 发育滞留性畸形：有些胚胎器官发育到一定阶段后不再继续发育，因此在形态、结构、位置和功能上呈不同程度的异常状态。如双角子宫、隐睾、骨盆肾等。
（9） 重复畸形：胎儿整体或部分结构以多种形式重复出现的畸形均属重复畸形。这是人类最早认识的一畸形，是由于单卵双胎未能完全分离而形成的。
（10） 寄生畸形：寄生畸形又叫寄生胎，也是由于单卵双胎未能完全分离而形成的一种畸形。其中1个胎儿发育快而完整，而另1个胎儿则发育慢且不完整，因而小胎或不完整的小胎附着大胎上。
先天畸形的发生原因不外遗传因素、环境因素和两者的相互作用。国外有人于1972年对人类出生缺陷进行了综合病因分析。分析认为：遗传因素，包括血缘遗传、染色体畸变和基因突变所引起的出生缺陷占25%；环境因素，包括物理因素、生物因素、母体代谢失调、药物及化学物质等所引起的出生缺陷占10%；遗传因素和环境因素相互作用和原因不明的了生缺陷占65%。可见，大多数出生缺陷是遗传因素和环境因素相互作用的结果，有一些畸形的确切病因至今仍不明确。
引起先天畸形的遗传因素有两种类型，一是染色体的结构和数目异常，即染色体畸变；二是基因异常，即基因突变。如果这些遗传改变累及了生殖细胞，由此引起的畸形就会遗传给后代。可见，遗传因素引起的畸形有的可以遗传，有的并不遗传。
环境因素的致畸作用早在20世纪40年代就已确认。尽管胚胎在整个分化和发育过程中都受着绒毛膜囊和胎盘屏障的保护，但是环境中的某些因子仍会直接或间接地干扰胚胎的正常发育，引起胚胎的死亡、发育迟缓或先天畸形。这些环境因子统称为致畸因子。影响胚胎发育的环境有3个层面：①母体周围的环境，这是距离胚胎最远，也是最复杂的外环境；②母体自身的内环境，包括母体的营养、代谢、疾病等；③胚胎所处的环境，包括胎膜、胎盘、羊水等，这是直接作用于胚胎的微环境。外环境中的致畸因子，有的可穿过内环境和微环境而直接作用于胚胎，有的则通过影响和改变内环境和微环境而接影响胚胎。母体内环境的异常改变也是如此直接或间接地作用于胚胎。环境因素分为：
（1） 生物性畸性因子：有些微生物可穿过胎盘屏障直接作用于胚胎。有些微生物并非直接作用于胚胎，而是作用于母体和胎盘，引起母体发热、低氧、脱水、酸中毒、休克等，或引起胎盘转运功能的改变、胎盘屏障的破坏等，从而间接地影响胚胎的发育。生物性致畸因子包括风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、弓形体、梅毒螺旋体等。
（2） 物理性致畸因子：已确认的物理性致畸因子有射线和机械性损伤。还有一些物理因子，如高温、严寒、微波等，在动物实验中确有致畸作用，但对人胚有无致畸作用尚须进一步证实。
（3） 致畸的药物：某些药物的致作用早在20世纪60年代就已引起了人们的重视，并对药物进行了广泛严格的致畸检测。
大多数抗肿瘤药物都有一定的致畸作用，可引起多种畸形，如甲氨蝶呤、环磷酰胺等。
某些抗生素也有致畸作用，如在妊娠中、后期大剂量使用四环素可引起胎儿牙釉质发育不全，并呈现棕黄色。孕期长期、大剂量应用链霉素，可干扰胚胎吸器的发育，造成先天性耳聋。有些抗生素在动物实验中有致畸作用，但对人胚有无致畸作用尚须进一步研究。糖皮质激素，如可的松，在动物实验中可引起鼠和兔的腭裂和心脏畸形，其对人胚的致畸作用虽有报道，但证据尚不充分。
妊娠早期，较长时间地应用性激素，可干扰胚胎生殖系统的正常分化，导致生殖系统的畸形。例如，在治疗先兆流产和习惯性流产时，如果长时间、大剂量地应用人工合成的孕激素，如甲羟孕酮、妇康片，就有引起女胎男性化的危险。口服激素类避孕药时，如果怀孕后仍然服用，胎儿就有出现畸形的危险。
妊娠中期，孕妇长期服用亚碘酸盐、碘化钾等含碘类药物，可引起胎儿甲状腺肿。如果在妊娠2个月后应用治疗量的放射性碘、硫氧嘧啶等抗甲状腺药，可使胎儿的甲状腺滤泡萎缩退化。
某些抗凝血剂，如香豆定，在妊娠早期应用可引起胎儿鼻发育不良。
有些抗惊厥剂，如三双酮、帕拉美萨酮，也有致畸作用。如果在孕早期服用，可引起颜面畸形、心脏畸形、唇裂、腭裂等畸形。曾有人报道，苯妥英钠不仅在动物实验中有致畸形，对人也有致畸作用，但证据不足，尚需进一步证实。
（4） 致畸性化学物质：随着工业的高度发展，人类生存环境的污染日趋严重，致畸性化学物质对人类的危害也越来越严重。大量研究资料证实，在工业“三废：，农药、食品添加剂和防腐剂中，存在着一些有致畸作用的化学物质。
（5） 其他致畸因子：除上述生物性、物理性、药物和化学性致畸因子外，孕期低氧、营养不良、维生素缺乏、饮酒、吸烟等也可引起胎儿畸形。
如上所述，在所有先天畸形中，单纯由遗传因素引起的先天畸形和单纯由环境因素（包括孕妇的外环境、孕妇的内环境和胚胎的微环境）引起的先天畸形都是少数，多数先天畸形是环境因素与遗传因素相互作用的结果。这种相互作用包括两个方面：一是环境致畸因子通过改变胚胎的遗传构成——染色体畸变和基因突变而引起畸形；另一方面，也是最主要的一个方面，是胚胎的遗传构成特点决定和影响着胚体对致畸因子的易感性。
引起先天畸形的原因不外遗传因素、环境因素和两者的相互作用。不管哪种原因引起的先天畸形，就其发生过程而言，都是胚胎发育紊乱的结果。胚胎发育是由细胞分化、组织诱导、形态发生和胚体整合等一系列生命现象组成的一个复杂的程序性表达过程。环境致畸都是通过干扰这一表达过程的某个或某几个环节而实现的。可见，致畸因子的致畸过程与胚胎发育有着重要而复杂的内在关系。
发育中的胚胎受到致畸因子的作用后，是否发生畸形和发生什么样的畸形，而且决定于致畸因子的性质和胚胎的遗传构成，而且决定于胚胎受到致畸因子作用时所处的发育阶段，胚胎发育是一个连续的过程，但也有一定的阶段性。一般说来，胚胎发育的各个阶段均有可能发生畸形，但易发程度不同。最易发生畸形的胚胎发育阶段称畸形易发期。现将胚胎发育各阶段畸形易发情况简述如下。
配子形成和受精虽不属于胚胎发育过程，但与胚胎发育有着极其密切的关系，是胚胎发育的前提和前奏。其主要细胞学过程是减数分裂和精卵结合；其主要生物学意义是遗传物质重新组合；其最常发生的异常是染色体缺陷。有人报道，在所有孕体（孕卵）中，近半数有染色体异常。这些带有严重染色体缺陷的胚胎多在早期自然流产，这是人类自然优生的一个重要方面。有人曾对1498例12周以前的流产胚胎进行细胞遗传学分析，发现有60%以上属染色体异常。有越来越多的证据说明，环境因素可以作用于配子而引起畸形。Bardeen首先提出了这个问题。他发现，受精之前的配子受到射线作用后，可发生多种形式的先天畸形。Uchida及其同事跟踪观察了孕前腹部受到射线照射的972个孕妇的子女，发现其染色体三体型的发生率明显升高。若干报道提出，其他环境因素也可能会通过生殖细胞而引起胎儿畸形，但在人类进行追踪性调查非常困难，故确切的证据尚嫌不足。
胚前期是指受精后2周内的一段时间，此时孕体所发生的主要变化是卵裂、胚泡形成、植入和内外胚层的形成。此期容易受到环境致畸因子的作用并引起孕体的损伤，但极少发生畸形，故此期不属畸形易发期。这是因为，此期胚体细胞尚未分化，有分化为胚胎各类细胞的潜力。如果致畸因子作用强、损伤大，孕体会完全死亡而自然流产；如果致畸因子作用弱，只有少数细胞受损死亡，其他活着的胚体细胞会给予代偿，发育仍然正常。也有极少数会发生畸形，那是因为某些致畸因子引起了胚体细胞的遗传改变或母体内环境的改变。
胚期是指受精后15天至56天左右的一段时间。此期细胞行为活跃，细胞分化明显，形态发生复杂多样，器官原基出现并分化各种器官，胚体成形。这些发育环节都容易受到致畸因子的干扰，特别是器官水平的畸形。所以，胚期是整个胚胎发育过程中畸形发生率最高的畸形易发期。
胎儿期是胚胎发育的最后阶段，也是最长的一个发育阶段，一般起自受精后的第9周初，直到分娩前。此期的主要变化是：已经分化出的各个器官进行组织分化和功能分化，各器官体积迅速增大，多数器官功能成熟。此期尽管不是畸形的易发期，但此期发生的畸形也比较多见，因为组织分化和功能分化过程也容易受到干扰而发生异常，尽管这类畸形不是在器官水平上，而是在组织和功能水平上发生的，一般不出现肉眼可见的畸形，只是显微镜下的畸形和功能的缺陷。另外，有少数器官分化较晚，如外生殖器官，直到此期才完成其器官分化，因而在此期受到致畸因子的干扰，仍会出现器官水平的畸形。
由上述可见，处于器官分化和形态发生在的器官最容易受到畸因子的干扰而出现畸形。由于各器官的器官分化和形态发生的迟早不一，因而每个器官都有着自己的畸形易发期。
下面我们再来谈谈先天性畸形的预防：
正如前面所述，遗传因素是畸形发生的重要因素。尽管并非所有遗传因素引起的畸形都能遗传给后代，但可遗传性畸形的发病率仍然相当高。因此，采用遗传学方法预防遗传性畸形的发生是畸形预防中的一个重要方面。近年来，遗传工种的兴起为遗传病的根治展示了美好的前景，但这毕竟还是相当遥远的未来。目前对遗传性畸形的预防只能是防患于未然。遗传咨询是达到这一目的的有效措施。一般说来，凡是出现了或曾经出现过遗传性先天畸形患者的家族、多次出现过同样疾患的家族、先天性智力发育不全的家族和多次自然流产者，均应进行遗传咨询。在咨询过程中，除对咨询者详细询问外，必要时还要进行特殊的检查。通过咨询，不仅可以明确诊断，而且可以明确该病是否遗传和如何遗传，并据此制定合理的婚姻和生育计划，以便防止该病的再度发生。
避免近亲结婚是预防遗传性畸形的一个重要方面。因为血缘关系越近，相同的基因也越多。因此，近亲结婚所生子女纯合型基因对的机会增多。如果一个家族中有一个隐性致畸基因，近亲结婚所生的子女就有较大的可能出现畸形。
除避免近亲结婚外，有下列情况者也不应结婚：双方的近亲中都有人患有危害严重的相同隐性遗传病或多基因遗传病，如先天性聋哑、精神分裂症、全身白化病、克汀病等。因为这样的男女大多是隐性致病或致畸基因携带者。尽管其本人并不表现疾病或畸形，但两个隐性致病基因携带者结婚所生的子女有可能表现出来。双方都患有同一种遗传病或畸形，或一方为患者，另一方为隐性基因携带者，也不宜婚配，因为两者婚配所生子女至少是隐性致病基因携带者。
统计资料显示，某些由遗传因素引起的先天畸形的发病率与孕妇的年龄有关。35岁之后，年龄越大，发病率越高，如唐氏综合征。
做好孕期保健对减少和预防畸形的发生至关重。妊娠早期，即妊娠8周以后的保健最为重要。因为这段时间正是胚胎器官发生的关键期，最易受到致畸因子的影响而发生畸形。在孕期保健中，预防感染是一个非常重要的内容，主要是预防风疹病毒、弓形体、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒和梅毒螺旋体的感染。另外戒烟、戒酒也是孕期保健的重要内容。
合理营养是保证胚胎正常发育的基础。孕期除保证足够的热量供应外，食物的构成也很重要，且忌偏食。如果蛋白质供应严重不足，或各种维生素严重缺乏，则会造成发育不良，容易引起先天畸形。
谨慎用药以防药物致畸。实验证明，多数药物均可通过不同转运方式通过胎盘，有些药物的致畸作用已得到充分证明。因此，孕期特别是早期，决不可滥用药物，即使中药也应谨慎从事。如果必须应用有致畸性的药物时，应中止妊娠。
孕期应尽量避免或减少射线的照射，包括X射线、α、β、γ射线，特别是孕早期应尽量避免X线照射，特别是腹、盆部的照射。如果因诊断或治疗方面的需要必须接受照射时，应中止妊娠。从事放射职业的孕妇，其照射量不得超过职业人员最大容许量的3/10。
减少环境污染和尽量回避污染的环境是孕期的一项重要保健内容。对胚胎发育危害最大或有致畸作用的化学物质主要有：有机汞、铅、砷、镉等重金属，多环芳香碳氢化合物，亚硝基化合物，烷基化合物，苯类和酚类化合物，黄曲霉素，放射性粉尘，有机磷，滴滴涕（DDT），敌枯双等农药。孕妇直接较长时间地暴露在污染环境中或较多地摄入污染物均可影响胚胎的发育。与此同时，孕妇注意自身的防护也是非常重要的，例如在污染严重的环境中工作的孕妇，在孕早期最好暂时调离；食物防霉变；蔬菜要洗净；水果要削皮；在污染环境中工作的丈夫回家后要洗澡、更衣等。
如果说防止先天畸形的发生是一级预防的话，防止严重畸形儿的出生就是二级预防。二级预防是一级预防的必要补充，因为目前的检测手段并不能检出所有的胎儿畸形，完全防止畸形的发生几乎不可能的。
虽然目前的检测手段并不能检出所有的胎儿畸形，但随着医学科学的发展和医疗技术的提高，检测手段特别是宫内诊断的方法也不断改进、不断更新。现将常用的几种方法介绍如下：
（1） 羊膜囊穿刺：羊水中不仅含有胎儿的尿液、分泌物、代谢产物和多种酶，而且还含有从胎儿皮肤表面、口腔、肛门、消化道和泌尿道脱落下来的上皮细胞。所以，羊水的化学组成能够准确地反映胎儿的代谢状况，羊水细胞的染色体分析能够准确地反映胎儿的遗传构成。羊膜穿刺的时间以15～17周最为适宜，因此时宫底已高过耻骨联合，羊水已达170毫升左右，与胎儿体积相比，相对数量大，胎儿周围有较广阔羊水带，羊水中的细胞也较多。因此，此时进行羊膜囊穿刺，操作简便，完全可靠，而且易于进行培养，如果发现畸形，还易进行人工流产。
穿刺前应先作B超检查，以便确定胎盘和胎儿的位置，选择适宜的穿刺点。抽取10～15毫升羊水，离心沉淀，取上清液进行生化分析、甲胎蛋白测定、激素和酶测定等。取沉淀细胞直接或培养后进行染色体分析。
有严重神经管缺陷，特别是开放性神经管缺陷的胎儿，如无脑儿、无放性脊柱裂，其羊水中的甲胎蛋白含量可比正常高出数10倍。染色体异常引起的先天畸形，如唐氏综合征、特纳（Turner）综合征、克兰费尔特（Klinefelter）综合征等，均可通过羊水细胞的染色体分析明确诊断。测定羊水细胞的性染色质块或Y小体可确定胎儿的性别。测定羊水中17-OH孕酮可诊断胎儿有无肾上腺性征综合征。
尽管羊膜囊穿刺是一种比较安全的检查方法，但仍有一定的危险性，如可引起流产、死产和新生儿死亡。羊膜囊穿刺的其他危险有：胎儿被刺伤、Rh因子免疫排斥、宫内出血、子宫痉挛性收缩和羊水感染。双胎妊娠羊膜囊穿刺的上述危险性明显增大。羊膜囊穿刺检查所得结果的可靠性很大，其细胞遗传学的论断的论断误差小于0.07%，误差主要来自母体细胞的污染。
（2） 早期绒毛膜绒毛活检：绒毛膜细胞与胚体细胞同源于受精卵，两者有着相同的染色体组型。因此，可以通过绒毛膜绒毛活检诊断胚体的染色异常。一般说来，妊娠前期（前3个月）要比妊娠中期（中3个月）的宫内诊断更有意义，因为检查时间越晚，特别是需要流产时，孕妇及其家人的精神负担就越重。绒毛活检可在妊娠第8周通过宫颈穿刺吸取绒毛的滋养层细胞。将滋养层细胞与子宫的蜕膜细胞分离，然后直接进行染色体分析和DNA研究，或培养后进行细胞遗传学检查、DNA研究和代谢分析。
这种检查的最大危险是引起流产，其流产率为5%～6%。其实，这些流产者并非全由手术检查引起，因为受检对象本身的自然流产率就比较高。绒毛活检在细胞遗传学、生物学和DNA研究方面比羊膜囊穿刺术更优越，因此逐渐替代了羊膜囊穿刺检查，但在某些方面尚不能替代，如羊水的化学分析、神经管畸形的测定。
（3） 胎儿镜检查：胎儿镜是用光导纤维制成的一种内镜，在妊娠第15~20周应用效果最好。先用B型超声机测定胎儿和胎盘的确切位置，然后在局麻下经下腹部切口将胎儿镜插入羊膜囊。通过胎儿镜可直接观察胎儿头面、四肢和躯体的发育情况，观察有无面裂、唇裂、残肢、并指（趾）、神经管缺陷、前腹壁裂等畸形，确定胎儿性别，还可采取血液、皮肤标本，以进行相关检查。
（4） B超检查：B超检查是一项简便实用且准确可靠的产前诊断方法，在欧美已成孕妇的一项常规检查。它不仅是羊膜囊穿刺和胎儿镜检查的先导，能确定胎儿和胎盘的位置，而且能确定下列畸形：脑、脊髓畸形，如无脑、露脑、脊柱裂、脑膨出、脑积水、小头；胚胎肿瘤，如畸胎瘤、颈部水囊瘤、成神经细胞瘤；胃肠畸形，如脐疝、膈疝、小肠闭锁；泌尿系畸形，如尿路阻塞，多囊肾、肾缺如：四肢畸形，如软骨发育不全、侏儒症、骨发生不全，残肢及其他肢、指（趾）畸形；心脏畸形，如房间隔缺损、室间隔缺损、异位心、左心发育不良、大血管异位等；各种外部畸形，如面裂、唇裂、腹壁裂等。
（5） 甲胎蛋白测定：甲胎蛋白又称a胎儿蛋白（al-pha-fetoprotein,AFP），是胎儿产生的一种特殊蛋白。测定孕妇血清中的甲胎蛋白和羊水中的甲胎蛋白均可诊断开放性神经管缺陷。实践证明，这两种方法用来检查开放性神经管畸形是可靠的，其阳性率100%，但特异性不强。也就是说，若干其他畸形也可伴有甲胎蛋白升高，如脐腔未闭、先天性肾病、汇殖腔外翻、十二指肠闭锁、宫内死胎、Turner综合征等。由于测定孕妇血清中的甲胎蛋白简便易行，故在某些国家成了孕期必查项目。如果孕妇血清中的甲胎蛋白升高，再进行B超检查、羊膜囊穿刺、胎儿镜等检查，以便明确诊断。
宫内诊断的目的是防止严重畸形儿的降生和宫内治疗某些畸形。近年来，宫内诊断的研究进展很快，已经能够对若干畸形作出准确的宫内诊断。但是，能够进行宫内治疗的畸形作出准确的宫内诊断。但是，能够进行宫内治疗的畸形还非常有限。非手术性治疗方法开展较早，也收到了一定效果。例如，小剂量的可的松治疗胎儿肾上腺性综合征；用甲状腺素治疗胎儿甲状腺功能低下引起的发育紊乱；孕妇服用洋地黄治疗胎儿心动过速；限制孕妇进食乳制品治疗胎儿半乳糖血症。进展较快并能收到立竿见影之效的宫内治疗方法是胎儿手术治疗。宫内诊断和宫内手术治疗已形成了一个专门的学科领域，称胎儿外科学。越来越先进的超声技术大大提高了畸形的宫内诊断水平，使越来越多的畸形能够得到准确的产前诊断，为对其进行宫内手术矫正提供了前提条件。早在1963年Liley就报道了用宫内输血方法治疗胎儿水肿，这是宫内手术治疗的第一个成功实例。尽管大多数胎儿畸形还是在出生后治疗更为方便和安全，但有些畸形最好甚至必须在产前治疗。例如早在20世纪80年代初，有人就用超声技术对阻塞性脑积水作出准确的诊断并分别用颅脑穿刺方法和脑室羊膜腔沟通过进行宫内治疗，取得了成功。同样，肾积水也可使用改道引流方法进行宫内治疗。根据1984年国际胎儿外科统计资料显示，脑积水和肾积水宫内手术治疗后的存活率分别为44.2%和82.3%。胎儿乳糜胸用宫内胸腔穿刺治疗也取得了成功。